Заява про видачу цифрового сертифіката ЄС про COVID
(зелена сертифікація COVID-«зелений пропуск»)
Після вакцинації за кордоном
Відповідно до Міністерського циркуляра №. 35209 від 04.08.2021
Я нижчепідписаний/на____________________________________________________________
Ідентифікаційний код_____________________________________________________________
Документ, що засвідчує особу________________________________N °____________________
Виданий (дата видачі)_____________Народжений/на в_________________________________
Дата народження___/___/____ проживаючий за адресою_______________________________
ПРОШУ
видачі Цифрового сертифіката ЄС COVID (зелена сертифікація COVD – «зелений пропуск»)
o Через проведення вакцинації проти Covid за кордоном.
o Через зараження COVID-19 за кордоном.
З цією метою, знаючи про кримінальну відповідальність, передбачену ст. 76 Указу
Президента № 445/2000 та наступні зміни та доповнення у разі завідомо неправдивих заяв,
фальсифікації документів, використання або демонстрації підроблених документів, або, що
містять дані, які не відповідають дійсності, під свою особисту відповідальність
ЗАЯВЛЯЮ
o Що зараз перебуваю на території Італії Що цикл вакцинації завершено за кордоном
o Прикладаю копію сертифіката, що відповідає оригіналу, про вакцинацію проти COVID19, виданогo ______________________________________________________________
o від (дата) __________________________.
o Про те, що заразився COVID-19 (дата) ___________, перебуваючи в________________
Прикладаю копію, що відповідає оригіналу, довідки про одужання,
o видану ___________________________________________________________________
o Від (дата) ______________________________.
Додаю копію дійсного документа, що засвідчує особу. Нижчепідписаний також дозволяє
обробку своїх персональних даних, включених до цієї заяви, відповідно до Законодавчого
декрету від 30 червня 2003 р., № 196 «Кодексу про захист персональних даних» та ст. 13 про
Загальне положення про захист персональних даних (Регламент ЄС 2016/679) для цілей цієї
декларації. Повідомляє наступні контактні дані для входу в систему TS з метою надсилання
облікових записів даних для завантаження сертифіката.
Телефон_________________________________________________________________________
Емейл___________________________________________________________________________
Місце та дата_______________________________
Підпис декларанта