ЗГОДА НА ЛІКУВАННЯ
під час літнього табору «Канікули на сцені”
Я, нижчепідписаний даю згоду,якщо у випадку загрози життя моїй дитині
……………………………………………………………………………………………………..
Прізвище та ім’я дитини
Лікування в лікарні, проведення діагностичних та операційних втручань, також даю згоду
на надання працівниками денного табору всієї інформації про стан здоров’я дитини.
Підтверджую, що буда надана вся відома інформація про стан здоров’я дитини, котра може
допомогти організатору забезпечити належний догляд під час перебування в таборі. Несу
відповідальність за наслідки відомих, але не поданих захворювань дитини.
ШКІЛЬНЕ УПРАВЛІННЯ ОКРУГУ САРАСОТИ, ФЛОРИДА
ТА
ВІДДІЛ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я В ОКРУЗІ САРАСОТИ
ШКІЛЬНА ОХОРОНА ЗДОРОВ’Я
1960 LANDINGS BOULEVARD, SARASOTA, FL 34231
PHONE (941) 927-9000
ЗАЯВА – МЕДИЧНЕ ЗВІЛЬНЕННЯ ДЛЯ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ГЛЮКОЗИ КРОВІ УЧНЯ
(AFFIDAVIT – MEDICAL RELEASE FOR STUDENT BLOOD GLUCOSE MONITORING – UKRAINIAN)
Інструкції: Заповніть форму, нотаріально завірте та поверніть до шкільного медпункту. Прийміть до уваги, що цей договір є дійсним
на протязі навчального року.
ЗАЯВА – це письмова заява, яка робиться під присягою. Заява має бути підписаною батьками/опікуном до того, як спеціальна
процедура для дитина буде проведена у школі.
Перед тим яка заява буде підписаною, батьки/опікун повинні вказати список навичок для конкретної процедури дитини (Форма 091-
22-HEA), зазначивши ім’я навченого персоналу шкільного управління округу Сарасоти, дату та підписи стажера (шкільний персонал)
та наставника (ліцензований медичний працівник).
Я, нижчепідписаний, , зарахував/ла мою дитину,
(Родитель/опекун имя печатными)
, в
(Ім’я дитини) (№ учня)
.
(Назва школи ) (Клас)
Моїй дитині потрібно перевіряти глюкозу крові у шкільний час. Tест буде проводитися у медпункті. Розпорядження лікаря для цієї
процедури знаходиться у школі.
1. Я маю особливе прохання, щоби ця процедура проводилася або проходила під наглядом навчених працівників школи. Я
розумію, що ці люди були навчені ліцензованим медичним персоналом для виконання цієї процедури та продемонстрували
майстерність у проведенні цієї процедури у відповідності з правилом, встановленим Шкільним Управлінням Округу Сарасоти,
Флориди та Відділом Охорони Здоров’я у відповідності з приписами (ім’я лікаря).
Справжнім я відмовляюся від всіх претензій, вимог, збитків, позовів, підстав для дій, позовів за законом чи справедливістю
любого характеру проти Шкільного Управління Округу Сарасоти, Флориди та Департаменту Охорони Здоров’я в Окрузі
Сарасоти та будь-яких інших їх працівників, у тому числі за будь-яку недбалість зазначених працівників, що випливає з, або
будь-яким чином пов’язану з проведенням медичної процедури/процедур, відповідно до угоди.
2. Я також розумію та погоджуюсь надати та обслуговувати все спеціальне обладнання, яке необхідне для виконання цієї
процедури, включаючи щомісячну перевірку та калібрування пристрою для вимірювання рівня глюкози в крові у відповідності з
рекомендаціями виробника. Устаткування буде доставлене до школи у робочому стані. Я погоджуюсь з тим, що шкільний
персонал та персонал Департаменту Охорони Здоров’я Флориди в Окрузі Сарасоти не будуть нести відповідальності за належне
обслуговування, точність та доставку обладнання, яке є необхідним для такої процедури.
Матеріали, які мають надати батьки:
• Прилад для моніторингу глюкози кровкі, антисептичні серветки, марлеві тампони чи ватяні кульки
• Тестерні смужки для визначення рівня глюкози, ланцети, лейкопластирі, додаткові батареї
• Пігулки з концентрованою глюкозою або тюбик с глазур’ю/гелем у відповідності з рекомендаціями лікаря-діабетика учня
• Відповідні закуски у відповідності з рекомендаціями лікаря-діабетика учня